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案例:64歲男性..由於雙手臂血壓相差約40mmHg 且出現無力 頭痛及視力模糊等症狀..該案例還有短暫性腦缺血發作（簡稱TIA）病史..經血管攝影檢查發現..左鎖骨下動脈完全阻塞導致..於是進行血管整形術及支架置放..使阻塞血管恢復正常血液供應!


短暫性腦缺血發作（簡稱TIA)~病因

本病的病因絕大多數是由動脈粥樣硬化所致。發病機理多由動脈粥樣硬化斑塊表面上的血栓破碎脫落，而形成微栓子流向遠端引起動脈阻塞，導致相應供血區腦組織缺血而發生功能障礙。但因栓子很小，且又易碎裂，甚至溶解消失，故腦組織血流及功能又得重新恢復。血液動力學改變、頸部動脈扭曲受壓、等因素在本病發生上也起一定的作用。


暫時性腦缺血(transient ischemic attack，TIA)，指突發性缺血造成的神經症狀，在24小時之內即恢復正常，且不留下任何後遺症。事實上，多數患者通常在30分鐘內即完全恢復正常。當時的主要症狀有以下幾類，一是單側肢體突然無力或者感覺異常、麻木。二是腦幹缺血症狀，如暈眩、複視（一個東西看成二個）或步履不穩的現象及意識不清。三是眼動脈阻塞症狀，單眼突然失明，約十秒到十幾分鐘才逐漸恢復。這些現象都是短暫性腦缺血發作所致。根據文獻，一些有缺血性中風之患者，之前有過“暫時性腦缺血”之癥兆，如果這些患者當時能被告知及正確處理，將可預防腦中風之發生。



由以上圖片中可明顯看見左鎖骨下動脈完全阻塞..由此可見血流供應受阻再病人身上確實出現相當大傷害以導致出現症狀!


鎖骨下竊血症狀（subclavian steal syndrome）:是只近心端鎖骨下動脈狹窄或阻塞 使得脊椎動脈出現逆向血流的情形!一般男性大於女性..高危險因子包括:高血壓 糖尿病 高血脂 吸煙等 一般有鎖骨下動脈阻塞者於劇烈運動時 更會出現患側肢體麻木或運動時炫暈等症狀.而動脈粥狀硬化是鎖骨下動脈阻塞最常見ㄉ原因..


理學檢查:於鎖骨上窩聽診有血管雜音或患側臂動脈量到較滴ㄉ血壓或脈動.懷疑近端鎖骨下動脈阻塞時,要測量兩手血壓。近端鎖骨下動脈阻塞好發於左側,常造成左手血壓偏低、或極低。 ( 觸診時肱動脈、橈骨動脈脈搏薄弱或消失) ... 或者然而一般血管攝影檢查具侵入性..所以通常限於病人出現臨床神經症狀才執行..一般會先採取核磁共振MRI..如確定病灶後才決定進一步外科或內科方式處置!


以上文獻資料査找整理於http://www.tset.org.tw/annal/3/3-1.pdf.更詳細內容請進此!


以下是看圖片說故事(治療步驟)....



由Right Femoral artery 執行 將pig-tail cather放於AO行AOG攝影發現


右鎖骨下動脈ㄉ相對側..那就是~左鎖骨下動脈??完全阻塞



原本從right femoral artery but實在阻塞嚴重..wire過不了?於是和patient解釋後..


再從left radial artery puncture..來個雙面夾攻..經過一段相當長時間抗戰!!


終於終於~~Wire順利找出這頑固的塞死血管..


不是我誇獎..有時覺ㄉ我們家醫師做病人時的堅持與執著與完美~真是



有沒看見..這好不容易鑽出ㄉ路..趕緊把氣球放定位 來個8-12bam撐開!



氣球Balloom選擇囉7.0x20..撐開壓力約10-12大氣壓左右 撐開時間約20-30秒不等



撐開後滴左鎖骨下動脈...似乎還不夠漂亮ㄋㄟ?


已經算有打開..但這樣恐怕還會有阻塞塌下來ㄉ危險!!    於是??!!



於是..和家屬解釋後..同意自費置放周邊血管支架..雖然撐起來的樣子粉像氣球


但是注意看喔..氣球上有些網狀物..那就是支架包覆於氣球外..


待氣球消氣後..支架就會留在血管的內壁上繼續撐開..使恢復血流!


~~~~~~~~血管支架ㄉ健保給付條件:~~~~~~~

























一、何謂血管支架？



　　血管支架是極精細合金網狀管狀物，壓縮附著於氣球導管上，經由引導管及導線，送到冠狀動脈病灶處，再藉氣球擴張，使血管支架留置在血管壁裡，以保持血流通暢。



二、哪些條件符合健保給付血管支架？




  1.   冠狀動脈病灶經過氣球擴張後，仍殘留百分之四十以上狹窄。
  2.   曾用氣球擴張，再次發生狹窄大於百分之五十。
  3.   急性心肌梗塞患者於發作後十二小時內施行擴張術。
  4.   慢性完全阻塞二個月以上。
  5.   主要冠狀動脈開口處狹窄。
  6.   繞道血管發生狹窄大於百分之七十。
  7.   一年之內至多給付三個血管支架。

三、哪些情況不適合血管支架？




  1. 血管內徑小於 2.5 毫米。
  2.   病灶經評估後，判斷無法被氣球導管擴張。
  3.   對抗血小板藥物過敏者。
  4.   正處於出血狀態或極易出血患者。
  5.   無法配合規則服藥患者。

四、置放血管支架有哪些風險？



　　包括一般心導管檢查及治療的風險，例如出血、心律不整、腦中風、心肌梗塞、腎功能惡化、過敏休克、死亡等。


　　對身體而言，血管支架是外來物，容易吸附血小板，造成支架內血栓。患者必需服用雙重抗血小板藥物一至三個月，預防血栓形成。但仍有少數患者發生支架內血栓，其預後相當不好。



五、使用塗藥 血管支架有哪些好處或風險 ？



　　新一代的 血管支架塗上特殊藥物，植入後藥物會緩慢釋放到血管壁上。與傳統支架比較，塗藥支架可以減少病灶發生再狹窄的機率，也就是減少再次心導管檢查或治療的機會。但是對於心肌梗塞或死亡率則與傳統支架相似。


自 95 年 12 月 1 日起，符合 健保規定條件，健保部分給付塗藥支架每個 27,000 元，差額仍由病患負擔。另外塗藥血管支架需使用較長期的雙重抗血小板藥物（六 ~ 十二個月或更長），其中昂貴的抗血小板藥物 (Plavix) 超過健保給付期限後，需由患者自費負擔。
























傳統血管支架



塗藥血管支架



副作用



ㄧ、心導管冠狀動脈介入性治療之副作用或併發症（包括分支血管阻塞、遠端血管栓塞、血管破裂、死亡等），裝置一般支架均可能發生。


二、心導管冠狀動脈介入性治療使用一般支架相關之副作用或併發症：


1. 支架內血栓：通常在支架裝置後一個月內發生 ( 發生率為 0.5%~1%) ，其後至半年間仍有約 0.25% 發生率，半年後發生之機會極少。


2. 裝置支架後產生支架內再狹窄：其發生率約 15~20% 。



一、心導管冠狀動脈介入性治療之副作用或併發症，裝置塗藥支架均可能發生。


二、裝置塗藥支架後一個月內支架內血栓之發生率不到 1% 。但晚期支架內血栓，即使在 6~12 個月之後也可能發生 ( 發生率約 0.5%) 。


三、塗藥支架可顯著降低血管再狹窄機率，但仍有 10% 左右會發生血管再狹窄。



禁忌症



一、病變部位不適合裝置支架或裝置支架之風險太高者。


二、病患有其他疾病：如急性出血，或近期一個月內接受大手術者。


三、其他情況主治醫師認為不適合執行支架手術者。



一、對支架所塗之藥物過敏者。


二、病變部位不適裝置支架或裝置支架之風險太高者。


三、病患有其他疾病，如急性出血或近期一年內大手術者。


四、其他情況主治醫師認為不適合執行支架手術者。



注意事項



一、裝置血管支架後為避免支架內血栓應至少服用兩種抗血小板藥物一個月以上。


二、裝置血管支架後的血管仍有可能再狹窄或阻塞，所以必須定時服藥追蹤。



一、造成晚期支架內血栓之原因仍未明，一般建議應至少服用兩種抗血小板藥物半年以上，甚至更久。


二、裝置塗藥支架並非一勞永逸，所以裝置後必須定時服藥追蹤。



大功完成..裝完支架後ㄉ左鎖骨下動脈~~非常漂亮!!


比較圖~~氣球balloom撐開(圖中小圖)和支架stent撐開(圖中大圖)


氣球撐開時表面看起來很光滑..支架撐開時可隱約看見網狀支架喔



支架撐開ㄉ血管(圖中箭頭處)..隱約還是可顯影處支架ㄉ外觀..


支架架在血管內ㄉ放大圖




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    怡潔 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

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