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周邊動脈阻塞疾病 Peripheral arterial occlusion disease PAOD

隨著飲食之西化，糖尿病人口比例增加，及抽菸人口數的增加而導致周邊動脈阻塞

造成病患肢體缺血而產生間歇性跛行，缺血性疼痛甚而肢體缺血性壞死的病例也隨之增加

如果發生在周邊的動脈阻塞如股動脈以下的血管病變

(peripheral arterial occlusive disease 簡稱PAOD)

根據統計在一佰個跛行的病人當中，有四十個病人在飲食及生活改變後症狀會改善

有四十個病人症狀沒有改變，另外有二十個病人則須要進行截肢通常股動脈病變

病人會合併有心臟冠狀動脈、大腦動脈、腸動脈及腎動脈等的病變同時存在

因此在評估此類肢體動脈阻塞的病人時，須要合併這些器官血管的檢查

PAOD臨床症狀:周邊動脈疾病引起的組織缺血多好發於下肢，常見的症狀為缺血性疼痛

尤其是小腿肚附近的區域。症狀依缺血程度不同，有不同表現 

最常抱怨的症狀包括：下肢間歇性跛行(intermittent claudication)

休息疼痛(restpain)、痙攣或冰冷  跛行"claudication"這個名詞是由拉丁文"claudicatio"衍生而來

意思等同於"to limp"，是一種常發生在下肢的複雜症狀。更嚴重時會發生皮膚潰瘍與壞疽

PAOD診斷:

1.自覺症狀(Subject ivesymptoms)，當病患發現自己本身有間歇性跛行(intermittent

claudication)、冷感(coldsensation)、痠麻(numbness)、疼痛(pain)應該到醫院做進一步的診斷。

2.醫院的診察， 除了完整的病史、危險因子記錄及理學檢查外，還有許多檢查可輔助診斷。

這些非侵入性的測試檢查在臨床診斷上可以更確實執行並得到阻塞程度

包括：上下肢血壓比值(ankle-brachial index；ABI)

踏車運動試驗(exercise treadmilltest)，節段血壓測量(segmental limbpressures)

體積描記法(segmentalvolume plethysmography)及超音波(ultrasonography)

傳統式動脈血管攝影(conventional angiography)

和磁振血管造影(magnetic resonance angiography；MRA)也是很重要的非侵入性診斷方法

何謂ABI?    踝臂動脈壓力比值=(Ankle-branchial index) 檢稱ABI

ABI檢測儀是一種非侵入性,可作為篩檢週邊動脈血管阻塞與否的工具它是

利用都卜勒探頭(Doppler probe)以超音波的方式

來探測腳踝附近的後脛骨動脈(posterior tibial artery)或腳背動脈(dorsalis pedis artery)

及上臂的臂動脈(branchial artery)血流,找出它們的最高收縮壓, 

然後再以腳踝動脈的最高收縮壓除於上臂動脈的最高收縮壓

(即下肢的最高收縮壓除於上肢的最高收縮壓)

.理論上下肢血壓會高於上肢的血壓;

如果檢測結果是該下肢血壓低於上肢血壓,便表示患者患有下肢動脈阻塞.

ABI值的判讀

1.    正常的ABI值介於0.9~1.3之間

2.    高於1.3可能為動脈血管過於硬化而不能被壓縮,反映可能有嚴重的週邊血管疾病

3.    ABI值介於0.41至0.9,為輕度至中度阻塞.   4.    0.00(下肢沒有脈搏)至0.40為嚴重阻塞

PAODㄉ治療:周邊動脈阻塞疾病和間歇性跛行的治療目的在幾個星期或幾個月內緩解PAOD不舒服的相關症狀及提高步行品質，另外是減緩動脈粥狀硬化及控制動脈粥狀硬化併發症的危險因子降低死亡率，最重要是提升病人的生活品質治療可分為內科治療的改善危險因子、運動訓練、藥物治療和外科治療

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*改善危險因子:心血管疾病是PAOD患者造成死亡的主要原因，因此改善全身動脈粥狀硬化造成因子是相當重要的，戒菸(smokingcessation)與常規運動(regular exercise)是常被強調的重要事情。

*運動訓練:運動訓練在症狀和步行距離上的改善，其機制並非增加側枝循環的血流供應

而是改善血管內皮細胞擴張血管的功能、發炎反應，改善骨骼肌的代謝

血液黏度以增加氧氣利用率，減少缺血的情況發生

*藥物治療:

1、Aspirin:在心血管疾病患者，服用抗血小板藥物aspirin（每天75~325 mg使用）

已被證實具降低心血管疾病、心肌梗塞、缺血性中風及死亡的效果。

對於增加無痛步行距離、休息時肢端血流，改善凝血功能、ABI上下肢血壓比的異常檢驗值

減少外科手術治療的需要，避免移植的血管再阻塞，aspirin所扮演的角色已被證實

2.Ticlopidine (Ticlid; Licodin):儘管在一個統合分析中顯示，有最有利的證據證明

Ticlopidine在增加無痛步行距離與減少血栓形成的效果

但由於其致命的血液副作用，如血栓性血小板低下性紫斑症

(thrombotic thrombocytopenicpurpura, TTP)，再加上副作用較低的新藥Clopidogrel的發明

目前Ticlopidine已不建議使用

3.Clopidogrel (Plavix)Clopidogrel 和Ti c lopidine 同屬thienopyridine類藥物

但較無血液副作用。作用為選擇性的抑制血小板上ADP受體與ADP之結合

如此便會抑制經由ADP媒介的GPIIb/IIIa複合體的活化作用進而抑制血小板凝集

美國FDA 將Clopidogrel，列為周邊動脈阻塞疾病患者在預防動脈粥狀硬化的首選

用藥一般成人使用劑量為：一天一次，每次75 mg
嚴重肝功能不良的患者，正在出血的患者如消化性潰瘍或顱內出血的患者

授乳婦對此藥物是禁忌不可使用的

4.、Pentoxifylline (Trental)屬於血液循環促進劑( r h e o l o g i cmodifier) 具有抗血小板功能

藉其對紅血球變形的影響，抑制血小板凝集及減低血液粘稠度，改善末梢血管循環

使用劑量為：一天三次，每次400 mg。副作用包括可能發生眩暈、嗜睡、視線模糊，低血壓

臉部潮紅、消化不良、噁心及嘔吐等。

PAODㄉ治療:

1.經皮穿刺動脈腔內整形術(Percutaneous Transluminal Angioplasty; PTA)

目前經皮穿刺動脈腔內整形術的效果，在長期的預後上，沒有證據顯示有助益

其優點包括較短的復原時間、住院天數、不需全身麻醉、在診斷的同時做治療

缺點包括有再阻塞的機會、不適用於多處狹窄或阻塞的病患、對嚴重病患的經濟效益有爭議

2.血管繞道手術(Bypass Surgery)對有症狀、嚴重的周邊動脈阻塞疾病，是首選的治療方法。

其優點包括再阻塞率較低、可用於有多處狹窄或阻塞的病患；缺點為手術時需要全身麻醉、危險性較高。

氣球擴張術(PTA)：類似「心導管檢查」，是以動脈注射的方式做動脈血管攝影加上血氣球擴張術(PTA)：類似「心導管檢查」是以動脈注射的方式做動脈血管攝影，加上血管內氣球的擴張和支架的置放治療後沒有傷口。（可找『心臟內科』診治）

PTA執行方式:會在欲治療的鼠蹊側  置入一動脈Sheath  然後由wire先找出下肢血管

氣球再接wire到達血管阻塞位置  執行氣球擴張  詳見下圖  血管擴張圖

左圖: 右側髂動脈阻塞處                                   右圖:以氣球擴張阻塞處

左圖:SFA 表淺股動脈阻塞處                          右圖:SFA表淺股動脈執行氣球擴張後

左圖:AT 脛前動脈阻塞處                          右圖:AT脛前動脈執行氣球擴張後

PTA結束後會以Doppler 聽取足背動脈血流聲